Su próxima cama de hospital podría ser su casa

En una época de capacidad limitada, el movimiento de “hospital en casa” está descubriendo cómo crear un nivel de atención hospitalaria en cualquier lugar.

La Dra. Elizabeth De Pirro trata a Richard Walker en su casa de Albuquerque. Crédito...Kholood Eid para The New York Times

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Por Helen Ouyang

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Manuelita Romero bebía jugo de arándano mientras yacía en su cama, rodeada de almohadas, cubierta bajo una suave colcha blanca estampada con flores azules y verdes. Tenía 92 años y llevaba aretes de perlas y un collar de rosarios. Su dormitorio, en una casa arenosa de un piso estilo adobe en el suroeste de Albuquerque que compartía con uno de sus hijos, estaba decorada con figuras de santos y ángeles, junto con más de una docena de cruces. Frascos de perfume, laca para el cabello y tubos de loción se amontonaban en la parte superior de su cómoda color crema con adornos dorados. Su casa era muy pequeña pero alegre y acogedora, con tapizados de crochet, franela y sarape en los muebles y gabinetes de color amarillo limón brillante en la cocina.

Escondido en la esquina trasera de su dormitorio de apariencia ordinaria había un poste de metal alto y delgado. De su parte superior colgaba una bolsa traslúcida, aparentemente vacía; un tubo fino y transparente colgaba de su fondo. Escondido detrás de la cama había un pequeño bote. Una semana antes, Romero contrajo una infección del tracto urinario resistente a los medicamentos que necesitaba ser tratada por vía intravenosa con un antibiótico fuerte. Al mismo tiempo, experimentó un brote de insuficiencia cardíaca congestiva: sus piernas se hincharon enormemente (como resultado de la acumulación de líquido en su cuerpo) y le costaba respirar. A medida que se debilitaba y confundía más, su doctora, Elizabeth De Pirro, supo que necesitaba ser hospitalizada.

Pero en este caso, la hospitalización no obligó a Romero a salir de su casa. De Pirro es el director médico del programa Hospital at Home de Presbyterian Healthcare Services, que ha brindado a las personas atención hospitalaria aguda en sus propios hogares desde 2008, uno de los programas de este tipo más antiguos del país. Esa misma mañana, una enfermera pasó por la casa de Romero para administrarle una dosis de antibióticos por vía intravenosa desde un poste de metal. La bolsa de medicinas estaba guardada en el frigorífico de la cocina. Una cánula suministró oxígeno desde el bote hasta la nariz de Romero. No había ningún dispositivo presente para medir la actividad de su corazón y pulmones; No había agujas, ni siquiera un trozo de gasa. La enfermera trajo el equipo, lo empacó y se lo llevó cuando se fue.

De Pirro, que tiene 62 años y cabello corto, oscuro y rizado, piel aceitunada y ojos marrones profundos, se detuvo en la casa de Romero en su Toyota 4Runner gris oscuro y luego colocó una pantalla debajo del parabrisas para protegerse del brutal sol de verano de Nuevo México. . El hijo de Romero, Víctor, abrió la puerta de la casa y le dio la bienvenida al médico. Después de un rápido saludo, De Pirro, que llevaba una placa del hospital sujeta al cuello pero sin bata blanca, comenzó a sacar equipo médico de su mochila. Maniobró hábilmente un manguito de presión arterial en una parte del brazo de Romero que sabía que no le molestaría y conectó el oxímetro de pulso a su dedo, luego ingresó los signos vitales en su computadora portátil. Escuchó los pulmones de Romero y le tocó los tobillos; hoy estaban menos hinchados. La terapia estaba funcionando, le dijo De Pirro. Luego llamó a los resultados de laboratorio de Romero en su computadora portátil y se los mostró a Víctor, señalando que sus números estaban mejorando. Él asintió con entusiasmo mientras explicaba que sabía que ella estaba mejorando incluso antes de ver estos datos. Estaba ansioso por sacarla de la cama mañana.

Después de completar el examen de Romero, la primera de sus rondas esa mañana, De Pirro tenía un viaje de 30 minutos por delante. Muchos días recorre más de 100 millas alrededor de Albuquerque. Ella equipa su auto con su cepillo de dientes, palillos de hilo dental y anteojos en la consola central. Su portavasos rebosa una docena de bolígrafos. Cuando De Pirro revisa los registros médicos electrónicos de sus pacientes, no solo recopila sus datos clínicos; también toma nota de las direcciones de sus casas y traza las rutas más convenientes entre ellas.

Durante su viaje, De Pirro recibió llamadas a través del altavoz de su automóvil de miembros del equipo en los hogares de los pacientes: una enfermera especializada quería ayuda para recetarle un analgésico; un farmacéutico estaba tratando de revisar el régimen de insulina de alguien. Finalmente, De Pirro se detuvo frente a un remolque blanco con molduras verdes. Tres perros ladrando corrieron hacia ella. De Pirro se deslizó a su alrededor, dándoles palmaditas en la cabeza mientras se acercaba a un hombre alto y delgado con cabello largo, rubio sucio y una pistolera vacía en la cadera derecha de sus jeans. Bob Saltzman, que ahora tiene 59 años, prefería sentarse afuera durante estas visitas al hospital. Mientras revisaba sus signos vitales, De Pirro le preguntó sobre su ingesta diaria de líquidos. “Nunca bebo agua”, dijo Saltzman. "Me gusta la pepsi".

"Pepsi no es una muy buena forma de hidratar los riñones", dijo. “Entonces, consigue un poco de Gatorade. Un poco más de líquido te sentirás aún mejor”.

De Pirro dejó caer su computadora encima de una parrilla y, mientras Saltzman hablaba, ella escribió, mientras revisaba sus análisis de sangre. Unos días antes, estaba trabajando en el jardín cuando se deshidrató y se sobrecalentó, luego se desmayó. Lo llevaron de urgencia a la sala de emergencias, lo sometieron a una serie de pruebas y luego lo hospitalizaron a través del programa de De Pirro en su casa rodante. Después de tres días de tratamiento, su función renal, que se había visto afectada por el episodio, parecía haberse recuperado en gran medida. Ella planeaba darle el alta al día siguiente, le dijo.

Más tarde esa tarde, Erica Guardiola, una enfermera que vestía bata médica y el cabello recogido en una cola de caballo, se detuvo en el remolque de Saltzman para extraerle sangre y dispensarle otro litro de líquido intravenoso. Dentro de su pequeña y estrecha vivienda, había un arma sobre su cómoda, junto a una cafetera; En su mesilla de noche había una caja de balas y debajo un tarro gigante de mantequilla de maní. De Pirro fue práctico en situaciones como ésta. "Esto es Nuevo México: mucha gente tiene armas", me dijo antes. "No podemos decirle a la gente que no pueden tener armas", aunque añadió que se supone que no deben estar a la vista cuando los trabajadores médicos nos visitan. De Pirro no es arrogante respecto de la seguridad de su personal, pero dice con firmeza que en todos sus años brindando servicios de hospital a domicilio, ella “nunca ha tenido un problema y vamos a todo tipo de vecindarios”.

Esparcidos por la habitación de Saltzman había un paquete de 24 Pepsi, una bolsa de nueces y una novela de fantasía; Los envoltorios de Twizzlers llenaron el cubo de basura. ¿Qué comiste hoy?, preguntó Guardiola, mientras le aplicaba un torniquete en el brazo derecho en preparación para la extracción de sangre. Avena, respondió.

"La avena es buena, pero es necesario comer un poco más de proteínas y alimentos a lo largo del día para que el cuerpo reciba la nutrición", dijo Guardiola. Ella le sugirió que comiera más mantequilla de maní a partir de esa noche. Saltzman asintió. Ella se ofreció a conseguirle algunos folletos sobre planificación de comidas. Un pequeño perro de color marrón claro se había acurrucado entre un montón de pantalones deportivos. “Ella siempre está conmigo”, dijo con una sonrisa.

Guardiola prefiere cuidar a sus pacientes de esta manera íntima: viendo cómo viven y siendo capaz de ofrecerles consejos relevantes, no simplemente inyectándoles medicamentos. “En el hospital, hay mucho ajetreo, moviéndose de una habitación a otra”, dice. “Pero aquí podemos recorrer todos los ámbitos de la vida en toda la ciudad y hacer muchas cosas”. Ahora, gracias a una mano fortuita (o mercenaria, según la perspectiva de cada uno) propinada por la pandemia, es posible que los servicios de hospital a domicilio pronto estén disponibles para millones de estadounidenses. En lugar de ser hospitalizados, los pacientes podrían quedarse en casa, mientras los médicos, enfermeras y otros trabajadores médicos acuden a ellos, a veces en persona, a veces virtualmente. "Ver a los pacientes en su lugar de poder es algo totalmente diferente", dice De Pirro. "Esa diferencia mágica".

El sistema de salud americano Necesita más camas de hospital. Esta realidad se volvió terriblemente palpable durante los peores picos de la pandemia, cuando las UCI y otras salas se vieron obligadas a rechazar a los enfermos. En las salas de emergencia urbanas, los pacientes ingresados ​​frecuentemente languidecen durante horas, a veces incluso días, y ocasionalmente en los pasillos, antes de ser trasladados a las plantas de internación. La situación puede ser más grave en las zonas rurales; Es posible que algunas comunidades pronto se queden sin ningún hospital. En 2020, se cerraron 19 hospitales rurales, más que en cualquier año de la década anterior. Casi el 30 por ciento de todos los hospitales rurales corren el riesgo de cerrar, especialmente los hospitales pequeños e independientes. Es probable que estas circunstancias empeoren a medida que la generación del baby boom siga envejeciendo, en parte debido al asombroso gasto de construcción de hospitales: un nuevo hospital de 500 camas puede costar más de 2.000 millones de dólares en algunas ciudades. La atención sanitaria en Estados Unidos ya es más cara que en cualquier otro lugar del mundo.

A menudo, los hospitales ni siquiera son los lugares ideales para curarse. Las infecciones se propagan entre los pacientes, en ocasiones con resultados fatales. Las constantes alarmas y pitidos emitidos por todos los monitores y maquinaria interrumpen el sueño y la recuperación. Los pacientes mayores, en particular, se agitan y confunden por las perturbaciones. Algunos pacientes tienen que someterse a rehabilitación después de haber estado confinados en una cama de hospital durante tanto tiempo. No es de extrañar que tanto los pacientes como los médicos quieran una alternativa a la atención hospitalaria tradicional.

Presbyterian abrió su hospital-hogar después de que un artículo de 2005 en The Annals of Internal Medicine llegara a los escritorios de sus ejecutivos. El autor principal, Bruce Leff, geriatra y profesor de la Facultad de Medicina Johns Hopkins, realizó con éxito una prueba piloto a finales de los años 1990. (Conocí a Leff más tarde, cuando era estudiante de medicina allí). Con el apoyo de la Fundación John A. Hartford y la dirección del hospital Hopkins, Leff hospitalizó en sus propios hogares a pacientes que tenían al menos 65 años y habían recibido uno de los pocos diagnósticos sencillos: un empeoramiento de su insuficiencia cardíaca, o enfisema, neumonía o una infección cutánea grave. A estos pacientes les fue tan bien que Leff intentó hacer correr la voz llamando a los líderes del hospital. “Uno tenía la sensación de que la gente pensaba que tenía dos cabezas”, me dijo Leff.

Finalmente, convenció a algunas instituciones, incluido un centro médico del Departamento de Asuntos de Veteranos, para que participaran en un ensayo. Los investigadores encontraron que los pacientes tratados en sus hogares tenían estancias de hospitalización más cortas y que su atención costaba aproximadamente un 30 por ciento menos. Debido a que Presbyterian, al igual que VA, administra su propio plan de salud, que cubre el costo de los servicios médicos de algunos pacientes, tiene más flexibilidad que muchos otros sistemas hospitalarios. Con el asesoramiento de Leff, Presbyterian pudo abrir un hospital domiciliario para pacientes asegurados a través de su plan.

Otros países, entre ellos Australia, Canadá y varios de Europa, ya habían estado experimentando con esta práctica, algunos de ellos de forma extensiva. En Australia, que lleva décadas gestionando hospitales domiciliarios, estos servicios prestados sólo en Victoria son el equivalente a lo que podría ofrecer un centro de 500 camas en un año. En general, a los pacientes tratados de esta manera les va igual de bien, si no mejor, en sus hogares.

Los obstáculos que impidieron a Leff y a otros defensores de los hospitales domiciliarios en Estados Unidos estaban ligados al laberíntico sistema de atención médica de ese país y a su particular cultura médica. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), que es el mayor pagador de hospitalizaciones, han exigido que las enfermeras estén en el lugar las 24 horas del día, los siete días de la semana, manteniendo efectivamente a los pacientes dentro de las paredes del hospital. Esto coincide con la forma en que la sociedad estadounidense ha llegado a considerar también la hospitalización: enfermeras al lado de la cama, médicos haciendo sus rondas, en complejas instalaciones donde funcionan las máquinas.

Pero los estadounidenses no siempre convalecían en los hospitales. Antes del siglo XX, el tratamiento en casa era la norma. "Sólo las viviendas más hacinadas y sucias eran inferiores a la impersonal sala del hospital", escribe el historiador Charles E. Rosenberg en su libro de 1987 "The Care of Strangers: The Rise of America's Hospital System". "Por lo general, el ambiente hogareño y el cuidado de los miembros de la familia proporcionaban las condiciones ideales para restablecer la salud". Como dice Rosenberg: “Gran parte de la medicina doméstica era, de hecho, idéntica al tratamiento hospitalario”. Sin embargo, a medida que la atención sanitaria se volvió más especializada y de alta tecnología, el diagnóstico y el tratamiento se trasladaron gradualmente a los hospitales, que evolucionaron hasta convertirse en instituciones de ciencia y tecnología.

Más de cinco años después de que Presbyterian comenzara a ofrecer sus servicios, el Centro de Innovación de CMS financió un estudio de tres años de duración por valor de 9,6 millones de dólares que permitió a Mount Sinai llevar su hospital a los hogares de Manhattan de sus pacientes cubiertos por Medicare tradicional. Estos pacientes padecían una combinación más amplia de enfermedades (entre ellas hiperglucemia, coágulos sanguíneos y deshidratación) que los del estudio original de Leff. Albert Siu y Linda DeCherrie, geriatras de Mount Sinai y dos de los líderes del ensayo, combinaron la atención de hospitalización con un mes de asistencia posterior al alta. Se aseguraron de que los pacientes asistieran a sus citas, surtieran sus recetas y se sometieran a fisioterapia si era necesario: el tipo de servicios de seguimiento que los pacientes a veces olvidan o descuidan después de salir del hospital.

El estudio, al que contribuyó Leff, mostró que los pacientes hospitalizados en casa eran dados de alta dos días antes, con tasas más bajas de visitas a emergencias y reingresos hospitalarios, y que tenían menos probabilidades de necesitar rehabilitación posterior. También dieron calificaciones más altas a su atención. Aunque los CMS reconocieron el hospital en casa como un modelo digno, la agencia no lo respaldó porque no ahorró inmediatamente miles de millones de dólares, según Harold Miller, presidente y director ejecutivo del Centro para la Calidad de la Atención Médica y la Reforma de Pagos. , quien encabezó el subcomité asesor federal que evaluó la iniciativa. “Tenemos el mismo viejo sistema de siempre y no hicimos nada que realmente hubiera sido deseable hacer”, me dijo Miller con pesar. Una vez que terminó la financiación, el programa de Mount Sinai tuvo que encontrar una manera de obtener más pagos para sostener sus servicios. En Hopkins, el hospital domiciliario simplemente se suspendió después de completar el estudio piloto de 16 meses de duración de Leff.

Pero Leff, Siu y DeCherrie continuaron impulsando la idea. Se asociaron con David Levine, un internista de la Facultad de Medicina de Harvard que inició el programa de hospital domiciliario Brigham and Women en Boston en 2016. Juntos, los cuatro médicos crearon el Hospital at Home Users Group, para compartir lecciones aprendidas, realizar seminarios web y organizar conferencias para sistemas de salud que estaban interesados ​​en sus propias iniciativas. La intención era difundir el hospital en casa a nivel nacional, con la esperanza de que eventualmente se convierta en una parte importante del sistema de atención médica estadounidense.

Ya se habían dado los primeros pasos en esta dirección, con la proliferación de centros de cirugía ambulatoria en los Estados Unidos durante los 50 años anteriores. Estas instalaciones demostraron que, después de todo, los pacientes no tenían que pasar la noche en un hospital después de una cirugía de cataratas o una operación de rodilla; podrían recuperarse en sus propias camas. La cirugía allí cuesta menos que en los hospitales y, a medida que CMS aceptó más operaciones en su lista de pacientes ambulatorios, se abrieron más centros. Recientemente, surgió otro factor importante: la difusión de la telesalud durante la pandemia, que llevó a los médicos a las salas de estar de las personas.

Pero el mayor catalizador ha sido el brutal impacto de la pandemia en los hospitales. Cuando las hospitalizaciones por Covid aumentaron por primera vez en todo el país, amenazando con abrumar a los hospitales, CMS se vio obligado a responder. En marzo de 2020, anunció que las instalaciones médicas podrían trasladar la atención hospitalaria a clínicas y centros de cirugía ambulatoria, e incluso a hoteles y dormitorios. En noviembre de ese año, fue más allá y creó la exención de atención hospitalaria aguda en el hogar, que permitía temporalmente a los hospitales tratar a los pacientes en sus propias residencias. “Fue una decisión rápida basada en: Necesitamos tomar medidas. Necesitamos poner soluciones sobre la mesa. El sistema de atención médica no puede esperar, así que intentemos esto”, me dijo Seema Verma, la principal administradora de CMS en ese momento. “En ausencia de eso, ¿qué iban a hacer, verdad?”

En cuestión de semanas, CMS pudo, con la ayuda de expertos, incluidos algunos miembros del Grupo de Usuarios, llegar a una exención que reembolsaba a los sistemas de salud tanto por la atención a nivel de pacientes hospitalizados en el hogar como en el hospital, incluso aunque no se les proporcionaba alojamiento ni comida. Las enfermeras ya no tenían que estar presentes las 24 horas del día; solo se requería un mínimo de dos visitas diarias en persona de una enfermera o un paramédico con capacitación adicional. Verma no recuerda ninguna reacción. Un puñado de hospitales recibieron la exención de CMS de inmediato, incluidos Presbyterian, Mount Sinai y Brigham.

De repente, el teléfono de Leff empezó a sonar con llamadas de ejecutivos del hospital pidiendo consejo. El Grupo de Usuarios ayudó a algunos de ellos a navegar el proceso de solicitud de exención. Hoy en día, más de 110 sistemas de salud, lo que equivale a unos 260 hospitales (aproximadamente el 5 por ciento del total del país) han obtenido la exención. (Geográficamente, la distribución del hospital domiciliario ha sido desigual; hasta ahora se han aprobado menos de 10 hospitales rurales).

Las condiciones pandémicas que impulsaron los programas de hospitalización domiciliaria en Estados Unidos pueden estar disminuyendo ahora, pero el movimiento en sí mantiene su impulso. Según la consultora McKinsey, hasta 265 mil millones de dólares en atención que se brinda anualmente en centros de salud para beneficiarios de Medicare (una cuarta parte de su costo total) podría reubicarse en hogares para 2025. Un informe reciente de Chartis, otro grupo consultor, encuentra que casi el 40 por ciento de los ejecutivos de salud encuestados tienen la intención de implementar un programa de hospitalización domiciliaria en los próximos cinco años; sólo el 10 por ciento aproximadamente de los encuestados no espera desarrollar ningún plan en absoluto. Cuando el presidente Biden firmó el proyecto de ley de gasto general de 1,7 billones de dólares a finales de diciembre, la exención de los CMS se extendió hasta 2024. Actualmente, ninguna regla oficial limita los casos que se pueden tratar en casa, siempre que la atención cumpla con los mismos estándares que la atención hospitalaria. en las salas del hospital, pero el proyecto de ley de gastos asigna al gobierno federal la tarea de determinar quiénes deben ser hospitalizados en casa. En la visión de Leff, eso podría significar que casi todos eventualmente, por improbable que parezca ahora. Se imagina que algún día los hospitales de día estarán formados únicamente por urgencias, UCI y quirófanos especializados.

“Cuando los hospitales construyen En un edificio nuevo, no lo hacen ellos mismos”, me dijo Pippa Shulman, directora médica de Medically Home. "Somos el socio cuando se construye un hospital en casa". Medically Home, una empresa privada que comenzó en 2016, tiene contratos con unas 20 organizaciones, muchas de ellas firmadas durante la pandemia. La firma coreografía los movimientos del personal y proveedores locales, para que se puedan realizar pruebas y visitas en los domicilios de las personas; Si los pacientes se enferman demasiado, pueden ser transportados fácilmente de regreso al hospital. Medically Home ha creado una plataforma tecnológica para coordinar cada paso, de modo que, si todo funciona correctamente, un médico podrá realizar una entrada en el ordenador y así provocar una acción en el domicilio del paciente como si se estuviera realizando dentro del hospital.

Un número cada vez mayor de empresas como Medically Home se han trasladado al negocio de los hospitales domiciliarios, entre ellas Contessa, DispatchHealth y Sena Health. Algunas empresas solo ofrecen tecnología, como videollamadas o monitoreo remoto. Otros no sólo establecen las operaciones de un hospital sino que también gestionan contratos de seguros; Mount Sinai necesitaba reembolsos después de que se agotó su subvención federal, por lo que se asoció con Contessa para tratar con las aseguradoras. (DeCherrie, uno de los médicos que dirigió el ensayo original de Mount Sinai, desde entonces empezó a trabajar en Medically Home; Leff asesora a algunas de estas empresas). Las empresas consultoras están vendiendo su experiencia a ejecutivos de la salud. Incluso las aseguradoras privadas se están involucrando cada vez más, no sólo para reembolsar a los hospitales por la atención domiciliaria sino también para proporcionar los servicios ellos mismos, a veces trabajando con empresas emergentes para eliminar al hospital de la ecuación. Sus médicos reciben a los pacientes en sus hogares antes de que pongan un pie en la sala de emergencias, como lo hizo De Pirro con Manuelita Romero.

En abril de 2020, el primer hospital cliente de Medically Home, Kaiser Permanente Northwest, que, al igual que Presbyterian, tiene su propio plan de seguro, abrió su programa de hospital en el hogar. Debido a que Oregón permite que los paramédicos comunitarios brinden atención a domicilio, Kaiser Permanente puede tratar a pacientes en ese estado utilizando las enfermeras de Medically Home que trabajan desde un centro de comando virtual en Massachusetts. Durante un día normal, estos pacientes pueden esperar videollamadas con su médico y enfermera y visitas en persona de un médico, que comprueba sus signos vitales y les administra medicamentos. Se pueden realizar ecografías, radiografías e incluso ecocardiogramas en casa. Para ciertos problemas, como el cuidado de heridas, las enfermeras practicantes pueden viajar a una casa. Sin embargo, la enfermería y la atención médica siguen siendo en su mayoría virtuales, a diferencia del tratamiento brindado a través de Presbyterian; un paciente de Kaiser Permanente podría estar hospitalizado en su casa en Longview, Washington, mientras su médico está en Portland y su enfermera en Boston.

De esta manera, Kaiser Permanente ha atendido a más de 2,000 pacientes en Washington y Oregon; casi 500 más han sido tratados en su programa de California, que comenzó a fines de 2020. Para poner estas cifras en perspectiva, el hospital a domicilio de Presbyterian ha atendido a menos de 1,600 pacientes desde su debut hace 15 años. Kaiser Permanente necesita operar a una escala como esta, según sus ejecutivos, para compensar la importante inversión que se realizó para iniciar su programa de hospitalización en el hogar. “Hacer despegar estos programas tiene un costo”, dice Mary Giswold, directora de operaciones de Northwest Permanente. Para cubrirlos, explica Giswold, los hospitales necesitan alcanzar ciertas economías de escala. Esta puede ser otra razón por la que los CMS no apoyaron el hospital en casa después del estudio Mount Sinai: para que tenga sentido financiero, un hospital probablemente necesite tratar al menos a 200 pacientes en casa anualmente, una lucha para muchos lugares en ese momento. .

Sin embargo, hacer que el hospital domiciliario sea rentable para los sistemas de salud conlleva un tipo de costo diferente. Es posible que un paciente nunca sienta el calor de la mano de su enfermera en su frente, la tranquilidad del estetoscopio de su médico sobre su corazón. Durante una visita por video en la que asistí, relacionada con el programa de Kaiser Permanente, lo único que vislumbré de la casa de la paciente fue una botella de Tums y una taza en su mesa auxiliar, muy lejos de lo que De Pirro puede ver en ella. rondas. Cuando la paciente notó algo de dolor en la parte baja del abdomen, el médico no pudo atravesar la pantalla para examinarla; en cambio, tuvo que confiar en el informe de un médico. Arsheeya Mashaw, directora médica de Kaiser Permanente at Home for the Northwest, reconoce las ventajas y desventajas. "Aunque estoy sacrificando la interacción con el paciente junto a la cama", me dijo Mashaw, "también estoy aumentando la cantidad de pacientes que puedo atender por día para brindarle una mejor atención en el hogar, lo que en cierto modo compensa la diferencia". las pérdidas”.

Los críticos temen que el hospital en casa pueda excluir a quienes ya están marginados o, en el otro extremo, convertirse en la única opción disponible para quienes no pueden pagar su atención. Ambos resultados tienen el potencial de empeorar las disparidades en salud. “Nunca dejaríamos de contratar a alguien por las condiciones de vida”, me dijo De Pirro, a menos que fueran peligrosas: una calefacción rota en invierno, signos de violencia doméstica. En Mount Sinai, los pacientes alojados en viviendas públicas no sólo fueron aceptados en el ensayo; el personal tomó medidas para abordar algunas de sus otras necesidades, como encontrar formas de ayudarlos a pagar los alimentos o establecer servicios de transporte, que de otro modo podrían haberse pasado por alto si los pacientes hubieran estado en una habitación de hospital. Hasta ahora, el programa de Kaiser Permanente ha atendido a un amplio rango socioeconómico. El paquete de gasto federal recientemente aprobado promete estudiar la demografía de las personas que reciben esta atención.

Las instituciones también necesitan descubrir la mejor manera de brindarles estos servicios. Hoy en día, la atención varía ampliamente, desde las visitas en persona de Presbyterian hasta el modelo mayoritariamente virtual de Kaiser Permanente. Un programa podría enviar personal a controlar los signos vitales dos veces al día. Otro podría proporcionar monitorización remota las 24 horas del día mediante tecnología portátil, lo que preocupa a algunos médicos. "Si un paciente te pone nervioso y crees que quieres algún tipo de telemetría" (la medición continua de la frecuencia y el ritmo cardíacos) "no debería estar en casa", dice De Pirro. “Porque la realidad es que si algo sale mal, ¿qué hay que hacer? Cuando llegas a alguna parte, estás hablando de 20 minutos de manera realista”.

Algunos trabajadores de la salud arrojan una luz mucho más dura sobre las incógnitas del hospital en casa. “¿Cómo nos enteramos de que un programa sobre la vida y la salud de alguien no está funcionando? ¿Eso significa que hubo gente herida o muerta? pregunta Michelle Mahon, subdirectora de práctica de enfermería de National Nurses United, el sindicato de enfermería más grande de Estados Unidos. Se opone firmemente al hospital en casa, refiriéndose a él como el plan de “solo en casa” y afirmando que, en palabras del presidente del sindicato, “las enfermeras y otros profesionales de la salud no pueden ser reemplazados por iPads, monitores y una cámara”.

En opinión del sindicato, la industria de la atención médica está tratando de explotar la pandemia para obtener ganancias financieras eliminando la atención en persona a través del hospital a domicilio. Los ejecutivos de los hospitales deberían mejorar las condiciones de trabajo y aumentar la proporción entre enfermeras y pacientes, dice Mahon, no trasladar la atención a los hogares de las personas. “La respuesta no es enviar trabajadores menos calificados, que además cuestan menos”, dice, refiriéndose a los paramédicos comunitarios. (El salario de una enfermera puede ser el doble de lo que gana un médico). Los médicos no atienden a los pacientes en las salas, dice Mahon, por lo que tampoco deberían hacerlo en casa.

Si bien el costo subyacente de atender a los pacientes en sus propios hogares puede ser más barato, el camino hacia la obtención de ganancias no es rápido ni sencillo. Los sistemas de salud, especialmente aquellos que también son aseguradores, pueden eventualmente obtener ingresos considerables al brindar atención en el hogar. Pero actualmente, "no es como si fuera una fuente de ingresos y los sistemas hospitalarios están ganando toneladas de dinero", dice Amol Navathe, profesor de políticas sanitarias e internista de la Universidad de Pensilvania, donde es codirector de la Escuela Perelman de Instituto de Transformación Sanitaria de la Medicina. Esto se debe a la importante inversión inicial y a la probabilidad de que las tasas de reembolso bajen. En cambio, dice Navathe, “la adopción hospitalaria del hospital en casa está jugando a la defensiva, en cierto sentido”, contra el cambio de reglas de reembolso, la evolución de las expectativas entre los pacientes y las empresas emergentes que alientan a las personas a evitar las puertas de entrada de los hospitales por completo.

"El modelo es factible, el potencial es astronómico", dice Navathe, pero cómo encajarlo en el sistema de atención de salud estadounidense aún está "en sus inicios". Advierte en particular que los éxitos de los países con pagador único tal vez no se repitan en Estados Unidos, que tiende a ser “mucho más complicado y utiliza una variedad de diferentes partes interesadas fragmentadas”. Y añade que es escéptico de que lo que se entiende por hospital en casa en Estados Unidos sea lo mismo que se entiende en otros países. En Australia, por ejemplo, las infusiones de hierro podrían calificar, pero en Estados Unidos los pacientes no serían hospitalizados para esos tratamientos. Incluso las pruebas exitosas realizadas en Estados Unidos pueden no traducirse en aplicaciones en el mundo real. Aunque los pacientes del hospital domiciliario en el ensayo de Mount Sinai obtuvieron mejores resultados que los pacientes hospitalizados, también tuvieron 30 días de cuidados posteriores que sus homólogos no recibieron. Y la autoselección es parte de estos estudios; los pacientes que regresan a casa eligen irse a casa.

Aún así, no es probable que los sistemas de salud que ya han invertido dinero en esto abandonen sus inversiones en el corto plazo. Kaiser Permanente y Mayo Clinic realizaron conjuntamente una inversión inicial de $100 millones en Medically Home; Las tres organizaciones también han iniciado una coalición para abogar por que la exención de la CMS sea permanente. Como parte de un plan de mejora del desempeño exigido por el estado, Mass General Brigham cuenta con un ahorro anualizado de $1,3 millones proveniente de la expansión de su hospital hogareño. Puede ser que la mayor duda sobre el hospital en casa no sea su supervivencia sino si puede preservar su identidad al fusionarse con el sistema de atención médica estadounidense.

"Una de las cosas que me preocupa cuando intentamos mantener el hospital en casa más cerca de los estándares hospitalarios", dice Albert Siu de Mount Sinai, "es que no queremos recrear el ambiente hospitalario ahora en el hogar". — uno en el que las paredes de Manuelita Romero están cubiertas con carteles de control de infecciones en lugar de sus preciadas reliquias religiosas, la temperatura de su refrigerador ajustada para antibióticos en lugar de sus vegetales, o uno en el que Bob Saltzman está restringido al pequeño espacio dentro de su remolque en lugar de su lugar favorito afuera. Eso, advierte Siu, "disminuiría algunas de las cosas buenas que estamos tratando de lograr con el hospital en casa".

En septiembre, Rita Nelson, quien ahora tiene 87 años y vive con la familia de su sobrina, fue hospitalizada por sepsis en el hospital Appalachian Regional Healthcare en Hazard, en el este de Kentucky. Después de una semana en el hospital, Nelson, que sufre demencia, no se encontraba bien. Sus análisis de sangre habían vuelto en su mayoría a la normalidad y no había tenido fiebre en días, pero estaba más confundida y no se había levantado de la cama en una semana. Apenas tocó sus bandejas de comida. Su sobrina, Susan Johnson, quería llevarla a casa, pero Nelson todavía estaba enfermo. En cualquier otro lugar de Kentucky, no habría tenido otra alternativa que quedarse en el hospital, pero el centro médico es parte de un ensayo clínico realizado por Harvard que le permitió terminar su tratamiento en casa.

En junio, ARH, que incluye 14 hospitales en Kentucky y Virginia Occidental, lanzó una prueba de hospital domiciliario en su sitio más grande, un centro médico de más de 300 camas en Hazard, iniciado por David Levine, el médico de Brigham. Durante más de un año, Levine y su equipo en Ariadne Labs de Harvard ayudaron a ARH a establecer su operación compartiendo ejemplos de flujos de trabajo, brindando comentarios sobre los protocolos que desarrollaron los miembros del personal de ARH y guiándolos a través del proceso de solicitud de una exención de CMS, que , admitió, “es algo muy intimidante para los hospitales rurales”. ARH también contrató a una empresa llamada Biofourmis para suministrar dispositivos de monitoreo portátiles. (Levine desarrolló parte de esta tecnología, por lo que su laboratorio de investigación puede obtener regalías en el futuro).

Cuando la ambulancia llevó a Nelson del hospital a la casa de piedra blanca de un solo piso de su sobrina, situada en una colina muy empinada junto a una carretera principal, dos enfermeras, Valerie Frazier y Megan Lewis, estaban esperando afuera en su jeep. Ya se había entregado una cama de hospital. Cuando Nelson, pálida con sus ojos azul acero entrecerrados y desplomada de costado sobre una camilla, entró en la casa, las enfermeras descargaron su equipo. Trajeron una gran caja amarilla, junto con una negra; luego trajeron una mochila enorme y, finalmente, botellas de batidos nutricionales con sabor a vainilla apiladas sobre platos de comida. En su vehículo quedó un pesado equipo de emergencia. Según Tammy Fugate, directora de enfermería del programa en ese momento, la mayoría de las enfermeras necesitan alrededor de media hora para acomodar a los nuevos pacientes en las camas de sus salas de hospital, pero crear una habitación de hospital en el hogar podría requerir dos horas.

Inmediatamente, Frazier tuvo problemas para realizar la interconexión inalámbrica entre el parche Biofourmis de Nelson y una tableta tipo iPad. El parche, que se asemeja a una pajarita plana y delgada y se coloca en el pecho, monitorea la frecuencia y el ritmo cardíacos, la respiración, la temperatura y los movimientos. Estos datos se enviarían continuamente en tiempo real a través de una tableta a todo su equipo, que incluía a todas sus enfermeras, así como a su médico y a una enfermera practicante del hospital. Por la noche, las enfermeras de Biofourmis la vigilaban a distancia; ARH no tenía enfermeras de sobra (casi la mitad de ellas eran temporales con contratos de viajeros), por lo que pagaron más a Biofourmis por este servicio.

Frazier se quitó el parche de Nelson, lo dobló en su bolsillo y luego se puso uno nuevo. Al no poder vincularlo a la tableta, finalmente llamó al equipo de soporte técnico de Biofourmis, que la ayudó a través de la conexión a Internet de la familia. El Wi-Fi puede ser voluble en los Apalaches y otras áreas rurales, por lo que la banda ancha inalámbrica móvil también está disponible como respaldo, si la residencia de un paciente carece de conexión.

La infraestructura y la geografía son siempre más problemáticas en las zonas rurales. Los “gritos” de los Apalaches (las hondonadas o valles estrechos entre montañas) pueden ser difíciles de atravesar incluso con un clima favorable. Cuando unas inundaciones catastróficas azotaron la región a finales de julio, el programa ARH tuvo que suspenderse durante seis semanas. "Intentamos llevar a algunos pacientes a casa, pero no había un hogar donde llevarlos", dice Fugate. Como dice Frazier: “¿Cómo puedes cuidar con seguridad a alguien en su casa si no tiene agua? ¿Si no tienen electricidad?

Poco después de conectar el parche y la tableta, la vía intravenosa de Nelson dejó de funcionar. A su sobrina le preocupaba tener que regresar al hospital. Lewis necesitó varios golpes para colocar una nueva vía intravenosa en su brazo derecho.

Unos minutos más tarde, la tableta y el teléfono de Frazier empezaron a sonar: ¿Nelson se cayó? Como Frazier había doblado el parche de Biofourmis en su bolsillo, se envió una alerta. Inmediatamente se registraron tres personas: la enfermera especializada, una enfermera de Biofourmis y la enfermera coordinadora del ensayo.

Esta supervisión continuó durante toda la noche. Alrededor de las 21:30 horas, Johnson recibió una videollamada en la tableta de una enfermera de Biofourmis. La frecuencia respiratoria de Nelson había aumentado. ¿Estaba bien? (Se estaba moviendo del sofá a la cama. Todo estaba bien). Luego, cerca de las 2 am, sonó el teléfono de Johnson; El ritmo cardíaco de Nelson había bajado. ¿Cómo estaba ella? (Estaba durmiendo cómodamente). Aunque la tableta estaba en la habitación de Nelson, solo sonó el teléfono de Johnson, para no despertar al paciente. “Me hizo sentir más seguro, así de cerca la estaban monitoreando”, dijo Johnson. "Ahora puedo dormir mejor porque si ella se mueve, sé que lo sabrán".

Temprano a la mañana siguiente, cuando Lewis regresó, Johnson abrió la puerta en pijama. Antes de que pudiera decir algo, Lewis reconoció el ritmo cardíaco lento de Nelson durante la noche. Le aseguró a Johnson que pensaba que Nelson estaba bien, pero que consultaría con el médico. Lewis preguntó si Nelson cenó. “Señor, déjame decirte”, respondió Johnson, antes de recitar la comida de Nelson: pollo, Hush Puppies, ensalada de col y una barra de helado. Johnson estaba muy contento: "Apenas había comido nada en el hospital".

Nelson todavía estaba dormida, su cama calentada por una almohadilla térmica que su sobrina había deslizado debajo de las sábanas. Fotos familiares de los padres de Nelson y sus 14 hermanos y hermanas se alineaban en un escritorio cercano. "¿Dónde estoy?" preguntó cuando despertó, con las mejillas sonrosadas. A veces pensaba que estaba en el hospital; a veces pensaba que estaba en su antigua casa de Michigan.

Por primera vez desde que enfermó, Nelson se sentó sola en la cama y luego dio unos pasos usando su andador con ruedas. Se subió al taburete de la cocina con la ayuda de Johnson y tomó su café bien caliente, la única forma de beberlo. Con el apoyo de su sobrina, también tomó un sorbo de un batido nutricional. En el hospital, ella no quería comer, intuyó Johnson, porque toda la familia no podía reunirse allí para comer. Nelson ofreció su propia explicación: "No necesitas comer muchas cosas cuando simplemente estás acostado".

Lewis escuchó su corazón y sus pulmones y le administró antibióticos por vía intravenosa. Ella regresaría esa noche; Mientras tanto, ella monitorearía a Nelson a través del parche. “Si necesita algo de antemano”, le dijo a Johnson, “simplemente llámenos, ¿de acuerdo?”

Cuando la presión arterial de Nelson subió otro día, Frazier ya tenía el remedio recetado por el médico: estaba en el botiquín de emergencia de su auto. Más tarde, Lewis inspeccionó los pies de Nelson, buscando la úlcera por presión que había comenzado a formarse en su talón izquierdo durante su estadía en el hospital. Pero ya no era rosa y parecía haber desaparecido. “No digo que el hospital no la estuviera cuidando”, dijo Johnson, pero sabía que a su tía le iría mejor en casa.

Sin embargo, la mayoría de los estadounidenses rurales no recibirán atención hospitalaria en sus hogares en el corto plazo. Además de los 190.000 dólares de financiación del estudio de Harvard, ARH aportó cerca de un millón de dólares para poner en marcha sus operaciones. Su hospital en Hazard es grande y forma parte de un sistema aún mayor, lo que prácticamente garantiza su viabilidad económica. Para un pequeño hospital rural en riesgo de cierre, mantener sus puertas abiertas y al mismo tiempo atender a los pacientes en casa no es realista, según Harold Miller, presidente del Centro para la Calidad de la Atención Médica y la Reforma de Pagos, quien ha estudiado ampliamente y ha sido consultado sobre hospitales rurales. . "Si no tienen suficientes pacientes para hacer viable una unidad de hospitalización, seguro que no tendrán suficientes para hacer viable un programa de hospital en casa". Y añade: “Para empezar, la razón por la que tienes un hospital es porque puedes atender a más pacientes en un hospital que en múltiples sitios residenciales, y cuanto más separadas estén esas casas, más desafiante es”. Eso describe el paisaje de gran parte de la América rural.

Las mismas frustraciones sobre el personal que preocupan a los hospitales rurales sólo se magnifican cuando la atención se traslada a los hogares. Fugate aprendió lo arduo que puede ser cuando contrató a seis enfermeras distintas, y ninguna de ellas se presentó porque recibieron mejores ofertas o se dieron cuenta de que, después de todo, no querían estar en las casas de los pacientes. Las enfermeras no son los únicos trabajadores que escasean. Si los paramédicos reemplazan, es posible que una comunidad rural no tenga a nadie que responda a las llamadas al 911. Para las pequeñas instalaciones rurales, el hospital en casa “sería prohibitivo en términos de costos y recursos humanos”, dice María Braman, directora médica de ARH, ahora que tiene experiencia en la construcción de uno. "Apenas lo logran", dice. “Asumir un proyecto como este sería imposible”.

Por ahora, parece que el hospital a domicilio compartirá el destino de la atención médica estadounidense en general: irá adonde esté el dinero. Desde los centros médicos multimillonarios, el hospital en casa fluirá hacia aquellos en áreas metropolitanas, ciudades y pueblos, llegando eventualmente a pacientes cerca de hospitales rurales más grandes y luego (tal vez, si es que alguna vez lo hace) llegando a las personas que, cruelmente , ya viven más lejos de cualquier hospital. ¿Qué haría falta para redirigir este camino? "Si nosotros, como sociedad, pensamos que los servicios de hospital a domicilio son realmente deseables", dice Miller, "entonces es necesario pagarlos y cubrirlos, sea cual sea el costo".

Esa noche, en Hazard, Nelson, con su cabello de duendecillo blanco como la nieve peinado, se sentó en el sofá con una chaqueta de punto con Johnson y su esposo, otra sobrina y una nieta reunidas a su alrededor. Las noticias de la noche zumbaban en la televisión. Desde la cocina llegaban los sabores de una cena crujiente en una sartén. El perro saltó al regazo de Nelson. Nelson no preguntó dónde estaba.

Helen Ouyang es médico, profesor asociado en la Universidad de Columbia y escritor colaborador. Su trabajo ha sido finalista del Premio Revista Nacional. La última vez que escribió fue sobre cómo se utiliza la realidad virtual para ayudar a aliviar el dolor crónico. Eid Kholood es una fotógrafa documental, cineasta y educadora radicada en Nueva York y Seattle, conocida por sus retratos íntimos. En 2020, recibió conjuntamente el Premio de Periodismo Robert F. Kennedy de Impresión Nacional por la serie del Times “Exploited”.

Una versión anterior de este artículo indicaba erróneamente el título de Mary Giswold. Ella es la directora de operaciones de Northwest Permanente, no de Kaiser Permanente Northwest.

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